A quien suscribe y solicita recibir servicios de psicoterapia a distancia (online), debe revisar el siguiente formulario de consentimiento y aceptar los términos y condiciones descritos en este documento.

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Información

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Este formulario es para documentar que (nombre y apellido paciente) ……………………………………………………………………………………………………., con documento de identidad no. …………………………………………… doy permiso y consentimiento a (nombre y apellido profesional)……………………………………………………………………………… ………………………………, quien es Psicóloga/o Registrada/o para proporcionarme consultas, evaluaciones y / o tratamientos psicológicos. Doy permiso y consentimiento a mi terapeuta residente en (ciudad, país) ……………………………………………………………………………. para la prestación del servicio psicológico.

De igual manera, (nombre y apellido del paciente)………………………… ……………………………, actualmente resido en (no. de calle, ciudad, país)…………………………………………………………………………………………………………………………... me comprometo a mantener actualizados mis datos. En caso de cambio de lugar desde donde realice la sesión (cambios de residencia, viaje,  vacaciones, etc), lo comunicaré por el medio establecido.

Puedo solicitarle a mi terapeuta información que verifique su titulación y registro profesional.

 

Limitaciones de la psicoterapia en línea

Comprendo que la terapia en línea no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o un médico. Entiendo que no es apropiada si se está experimentando una situación de crisis, impulsividad o si existiese peligro para sí o para terceros.

Tengo presente que las sesiones online dependen de la conectividad, intervienen tanto el equipo desde el cual se conecta, así como la compañía que le provee de internet. Si en las sesiones se dan interferencias o cortes, de manera transitoria o continua que impidan la sesión, que se deban a su conexión deberán ser solucionadas por su proveedor de servicios o su equipo. Toda incidencia no atribuible al equipo y servicios del profesional no podrá ser su responsabilidad y por lo tanto la sesión, salvo acuerdo entre partes, se daría por realizada o pospondría según se establezca.

 

Emergencias

La psicoterapia online no es ni cubre servicios de emergencia. En el caso de una emergencia, debo marcar el número de emergencia en zona, contactar a una unidad móvil de crisis, contactar a mi médico de familia o ir al departamento de emergencias de un hospital. No corresponde al terapeuta la responsabilidad de tomar la decisión de dar aviso.

Pago por servicios prestados

Entiendo que los pagos de los servicios de psicología en línea se procesan según lo establecido con el terapeuta tratante. Ante cualquier cambio en la tarifa se realizaría un acuerdo entre las partes involucradas. El medio de pago se realizará por plataformas que sean seguras y acordadas con el profesional según vuestra conveniencia

 

Documetación

Entiendo que si necesito documentación (es decir, carta, informe o formulario) para mis registros o para cualquier tercera parte que ofrezca una opinión, pronóstico o diagnóstico de mi afección, tendré que concertar cita con mi terapeuta y pagar la tarifa que está asociada con esta consulta con emisión de un informe certificante.

 

Cancelaciones

Entiendo que en caso que cancele con menos de 24 horas de anticipación o me pierda una sesión programada, se me cobrará la tarifa completa por esa sesión. Si conecto tarde a una sesión, entiendo que utilizaré el tiempo restante en la sesión programada y se me cobrará la tarifa completa por esa sesión.

 

Privacidad de la información personal

No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito del psicólogo y el paciente, protegidas con los medios adecuados y para el uso determinado.

Entiendo que pueden tener acceso limitado a mi información personal (nombre, dirección de correo electrónico) algunas empresas externas. Estos pueden incluir consultores informáticos, seguridad y administración de oficinas, compañías de tarjetas de crédito, proveedores de tecnología en la nube, correo electrónico y alojamiento web, y limpiadores. Su acceso a cualquier información personal se otorgará solo según sea necesario, regido por los principios de privacidad apropiados.

 

Políticas de comunicación

Las comunicaciones se llevarán a cabo mediante una plataforma acordada con el terapeuta. Entiendo que ante dificultades en la conectividad, podemos utilizar más de un medio posible de comunicación por video llamada. Entiendo que la información presentada electrónicamente puede no ser 100% segura.

 

Confidencialidad

Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un tercero sin consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley. Es importante comprender que la confidencialidad de la psicología en línea no se puede garantizar de la misma manera que la confidencialidad de las sesiones en persona. Entiendo que el profesional tratante toma medidas para proteger la confidencialidad durante las sesiones de terapia en línea mediante el uso de una plataforma que se adhiere la protección de datos, a la privacidad y trabaja desde un entorno privado y sin distracciones.

La /el terapeuta radicado en ……………………………………………………… (ciudad), ejerce bajo la normativa en materia de salud mental, salud digital y protección de datos de …………………………………………………………………… (país). incluso si esos estándares son diferentes a los de la ubicación de la persona que solicita la terapia. Las excepciones a la confidencialidad incluyen las obligaciones legales y / o éticas.

 

 

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FIRMA PACIENTE                                                                                                                    DOCUMENTO DE IDENTIDAD

 

 

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ACLARACION                                                                                                                         PAIS DE RESIDENCIA

 

 

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DATOS URGENCIAS (NOMBRE Y APELLIDO)                                                                          (TELEFONO)

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